La prévention au cœur du dispositif d’Ameli

Parce qu’il suit ses patients dans la durée et coordonne leurs soins, le médecin traitant est le mieux placé pour organiser un suivi de prévention personnalisé. Le médecin traitant contribue à réduire les inégalités face à la santé puisque son action concerne l’ensemble de ses patients, quel que soit leur mode d’utilisation du système de soins.

Pour conforter et encourager ce rôle, l’Assurance Maladie et les syndicats représentants les médecins libéraux ont retenu en mars 2006 cinq thèmes de santé publique : la prévention des risques médicamenteux évitables chez les personnes âgées, la prévention des risques cardio¬vasculaires avec en premier lieu le suivi des patients diabétiques, le dépistage du cancer du sein pour les femmes à partir de 50 ans, les facteurs de risque de la grossesse et l’obésité chez les jeunes.

Pour développer la dimension prévention du médecin traitant la convention médicale fixe également des objectifs de progression collectifs pour trois thèmes :
• la vaccination antigrippale : taux de couverture antigrippale de 75% pour les patients à partir de 65 ans, sachant que la couverture est de 63 % au moment de la signature de l’avenant ;
• le dépistage du cancer du sein : l’objectif du taux global de dépistage est de 80% (taux préconisé par le plan cancer) avec un taux à 66% au moment de la signature de l’avenant ;
• les risques de iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées : certaines prescriptions sensibles, les benzodiazépines à demi¬vie longue et les vasodilatateurs, ont été choisies en lien avec les référentiels de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé. Les objectifs collectifs prévoient de diminuer de 5% par an le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans consommant ce type de médicament.

En 20076, la démarche est à nouveau renforcée avec l’instauration d’objectifs individuels : les objectifs collectifs sont déclinés en objectifs individuels adaptés en fonction de la patientèle de chaque médecin pour la vaccination antigrippale et le dépistage du cancer du sein. Toutefois l’atteinte des objectifs n’entraîne aucun bénéfice pour le médecin.

En 2008, de nouveaux programmes sont lancés : la prévention des risques de la grossesse à partir des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur le suivi et l’orientation de la femme enceinte, et l’amélioration du contrôle de l’asthme dans le cadre du suivi des pathologies chroniques.
L’Assurance Maladie expérimente aussi depuis le printemps 2008 un accompagnement des patients diabétiques dans 10 départements avec le service sophia7 dont l’objectif est de servir de relais au médecin traitant. Enfin en 2009, sera lancé le programme global de prévention des risques cardio¬vasculaires construit sur deux axes : l’un concernant l’ensemble de la population à partir d’une certaine tranche d’âge et l’autre centré sur les personnes à haut risque cardio¬vasculaire.

Pour faciliter l’atteinte de ces objectifs de santé publique, l’Assurance Maladie a mis en place des actions spécifiques pour accompagner les médecins libéraux et sensibiliser en parallèle leurs patients.

Tout d’abord, elle a élaboré des indicateurs précis (portant sur les soins réalisés et remboursés en ville8) permettant un suivi régulier et rapproché de l’évolution des objectifs nationaux, départementaux et par médecin pour chacun des thèmes. Cette méthode permet d’informer régulièrement les médecins de l’évolution de leur situation au regard des objectifs par le biais de profils qui leur sont remis au cours de rencontres personnalisées. Autre outil tout récent : l’Assurance Maladie a envoyé en 2008 à chaque médecin traitant, la liste de leurs patients concernés par la vaccination antigrippale et à mi¬campagne un état des lieux des patients qui ne se sont pas encore fait vaccinés.

Les médecins conseils, se sont mobilisés sur la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, en s’appuyant sur les référentiels de l’AFSSAPS et les outils élaborés par la Haute Autorité de Santé. Depuis 2006, ils ont réalisés 39 000 échanges confraternels sur ce thème. Au cours de ces entretiens, les médecins ont reçu plusieurs outils pratiques (grille d’évaluation, brochure sur la prescription chez le sujet âgé élaborées par la HAS, un mémo Assurance Maladie/HAS sur la prescription des benzodiazépines, la synthèse des nouvelles recommandations de la HAS sur « les modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé » de novembre 2007 et un profil personnalisé de leur situation).
Les délégués de l’Assurance Maladie (moins de 700 en 2006 et près de 1 000 en 2008) ont réalisé 27 000 visites sur le thème du dépistage du cancer du sein et 34 350 sur la vaccination antigrippale.

Pour la prévention des risques de la grossesse, démarrée en juin 2008, les délégués de l’Assurance Maladie ont rencontré 11 800 médecins généralistes plus particulièrement concernés par ce thème en raison des caractéristiques de leur patientèle. Ils leur ont remis le mémo « Suivi et orientation de la femme enceinte » réalisé par l’Assurance Maladie à partir des recommandations de la Haute Autorité de Santé qui récapitule les examens nécessaires, les conduites à risques à prévenir (tabac, alcool, cannabis…). Parallèlement leurs patientes reçoivent un guide pour les aider à mieux comprendre les recommandations de leur médecin et un questionnaire pour préparer leur prochaine consultation.

Dans le cadre du programme sur l’amélioration du contrôle de l’asthme9, les délégués de l’Assurance Maladie remettent à plus de 30 000 médecins des outils pratiques (questionnaire d’évaluation, mémos). Les médecins conseils, de leur côté, consacrent 10 000 échanges confraternels au rappel de la stratégie thérapeutique préconisée dans le traitement de l’asthme. Et en parallèle, l’Assurance Maladie a envoyé à plus de 280 000 patients souffrant de cette maladie un courrier accompagné d’un questionnaire pour les aider à évaluer leur maladie et à en parler avec leur médecin.